Articolo

Alți pacienți sunt scumpi și provocatori astăzi, dar s-ar putea recupera în curând

Alți pacienți sunt scumpi și provocatori astăzi, dar s-ar putea recupera în curând

În ciuda succeselor sale, această mișcare de îngrijire, care nu poartă nici un nume atrăgător – un medic i-a dat titlul greoi „îngrijire primară de mare impact, bazată pe relații” – este împrăștiată într-o mână de state și avansează foarte lent. de-a lungul tarii. Există un acord general că aceste programe trebuie să abordeze o serie de nevoi sociale și pragmatice, cum ar fi transportul, locuința, alimentația, izolarea, bunăstarea emoțională și problemele medicale. Dar detaliile fiecărui program sunt diferite. „Toată lumea își încearcă preparatul acasă”, spune dr. Harlan Krumholz, cardiolog și cercetător în domeniul sănătății la Universitatea Yale și Spitalul Yale-New Haven.

Singurul lucru pe care îl au în comun toate programele de îngrijire a super-utilizatorului este o mantră care ar fi putut veni de la însuși Cosmo Kramer: Stai naibii departe de spital. Spitalele, susțin acești oameni, adesea îmbolnăvesc oamenii bolnavi. Sunt surse de infecție pentru pacienții vulnerabili. Sunt dezorientați. Ei execută teste costisitoare și caută probleme care ar fi mai bine lăsate în pace. Super-utilizatorii, spune Krumholz, „reprezintă o defecțiune a sistemului”.

Îngrijirea medicală este periculoasă”, spune dr. Rushika Fernandopulle, co-fondatorul și CEO al Iora Health, un practician de frunte al unei abordări mai holistice a sănătății. Fernandopulle spune că o mare parte a modelului de afaceri al companiei sale implică lupta pentru a-i ține pe oameni departe de spital, nu doar pentru că este scump, ci pentru că îngrijirea pe care o vor primi îi expune un risc mai mare pentru alte probleme. Pacienții cu Medicare au înregistrat o scădere cu aproximativ 40% a spitalizărilor după ce Iora le-a preluat îngrijirea, spune Fernandopulle.

„Am investit mult mai mult în îngrijirea spitalicească decât o facem pentru a împiedica oamenii să fie internați.”

Pentru Fernandopulle, un pacient în special ilustrează acest fenomen de îngrijire medicală în bulgăre de zăpadă. Acea pacientă era o femeie de 80 de ani, destul de sănătoasă, dar cu hipertensiune arterială și artrită, care într-o zi a văzut roșu în toaletă după ce a urinat. Ea i-a spus medicului ei primar, care a trimis-o la un urolog; Urologul s-a îngrijorat că ar putea fi cancer și a ordonat inserarea unui cateter. Înainte de procedură, o asistentă a întrebat-o pe octogenar dacă s-a simțit vreodată slăbită sau amețită. (Bineînțeles că a făcut-o – gândiți-vă la asta.) Când femeia a spus da, i s-a comandat un monitor cardiac: a arătat o scădere a ritmului cardiac peste noapte. Un cardiolog a programat-o apoi pe femeie pentru un stimulator cardiac.

„Aceasta este ceea ce vreau să spun prin vortex”, spune Fernandopulle, observând că inserarea unui stimulator cardiac ar fi riscantă și nu ar oferi niciun beneficiu clar. Starea femeii ar putea fi explicată într-un mod mult mai low-tech: o salată de sfeclă, de exemplu, ar putea fi vinovată din spatele pipii roșii, iar un medicament prescris ar putea declanșa neregularitatea inimii. „Am sunat la cardiolog și am refuzat politicos stimulatorul cardiac pentru acest pacient”, spune Fernandopulle. O parte a problemei este că, în timp ce fiecare medic este plătit pentru fiecare procedură pe care o efectuează, de obicei nimeni nu este plătit pentru că a făcut un pas înapoi și a folosit bunul simț pentru a se gândi la ceea ce ar ajuta cu adevărat pacientul.

„Sistemul de sănătate în ansamblu este dezechilibrat”, spune dr. Donald Berwick, fostul șef al Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid sub președintele Obama. „Am investit mult mai mult în îngrijirea spitalicească decât o facem pentru a împiedica oamenii să fie internați.” Şederea în spital costă mai mult decât orice altceva în sistemul de sănătate; o internare medie a unui pacient internat costă aproape 2.000 USD pe zi, iar o ședere la terapie intensivă poate costa cu ușurință 7.000 USD pe zi. În 2012, o ședere tipică în spital a depășit 10.000 de dolari, potrivit Agenției federale pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății. Pe de altă parte, îngrijirea unui pacient din Iora costă de obicei aproximativ 3 USD pe zi și poate reduce spitalizările cu 40 până la 50 la sută, spune Fernandopulle. Toți medicii și susținătorii pe care i-am intervievat, care susțin acest tip de îngrijire cu nevoi mari, constată rapid că scopul lor nu este de a priva oamenii de îngrijire medicală. Dacă cineva nu are nevoie de o intervenție chirurgicală pe inimă, va ajunge într-o stare mai proastă; nimeni nu va beneficia. Scopul lor este potrivit, Goldilocks le pasă: nici prea mult, nici prea puțin.

Cory Sevin, director senior la Institutul pentru Îmbunătățirea Sănătății, un centru de politici din Cambridge, Massachusetts, spune că oferirea unui tratament mai adecvat este, de asemenea, mai bine pentru îngrijitor. Kim Tremblay, asistent medical la Commonwealth Care Alliance, spune că https://produsrecenzie.top/dialine/, deși munca este intensă, i-a făcut plăcere să gestioneze echipa de sănătate a lui Rizzuto timp de trei ani și să-l vadă cum se îmbunătățește încet. „Dăm foarte mult acestor pacienți”, spune ea. „Primim multe înapoi.”

Modelul se bazează pe stabilirea unor relații puternice, de încredere, dar asta nu este întotdeauna ușor. „Unii pacienți sar la bord; uneori este nevoie de șase luni pentru a stabili o conexiune”, spune Tremblay, amintindu-și o pacientă care a refuzat să vorbească cu ea timp de aproape cinci luni înainte de a accepta în sfârșit ajutorul. Ea a devenit profund investită în îngrijirea pacienților săi. „De fiecare dată când trimitem pe cineva la spital, este stresant”, atât pentru pacienți, cât și pentru îngrijitori, spune Tremblay. „Trimitem pe cineva [și] ne cam tremurăm, Vor iesi mai bine?”

O mare provocare pentru a oferi îngrijire pacienților cu nevoi complexe este găsirea acestora. Commonwealth Care, de exemplu, s-a chinuit să identifice persoanele care vor beneficia de programul său. Orice rezident din Massachusetts care primește atât Medicare, cât și Medicaid este eligibil să se alăture One Care. Commonwealth Care Alliance, care deservește cei mai mulți dintre acești pacienți, a trebuit să angajeze personal suplimentar pentru a depista clienții potențiali. Când Commonwealth Care a început în urmă cu patru ani, 43% dintre acești potențiali clienți au fost considerați „inaccesibili”, din motive precum a avea o adresă necunoscută. Astăzi, această rată a scăzut la 32 la sută.

De ce este atât de greu să găsiți pacienții nevoiași? Unii oameni sunt atât de izolați și dezlegați încât sunt în mare parte invizibili. Alți pacienți sunt scumpi și provocatori astăzi, dar s-ar putea recupera în curând. Și încă alții se descurcă bine acum, dar ar putea avea un eșec care să-i dezechilibreze luni de zile. De fapt, 60 până la 80% dintre pacienții care sunt super-utilizatori acum nu vor fi peste un an, spune Sevin, și vor fi diferiți oameni.

Există, de asemenea, oameni care vor fi mereu scumpi – pentru că boala lor necesită un medicament costisitor, de exemplu. Și sunt cei care vor fi scumpi pentru o perioadă scurtă de timp – să zicem, pentru câteva luni după un transplant de organe. Nu are rost să pierdem timpul încercând să reduceți cheltuielile medicale ale oricărui grup.

Fernandopulle spune că singura modalitate eficientă de a identifica persoanele cu risc de utilizare superioară este să le pui două întrebări: „Cum crezi că este sănătatea ta?” și „Cât de încrezător ești în gestionarea sănătății?”

„Dacă răspund „Săraci, săraci”, sunt expuși unui risc mare”, spune el.

Într-o recentă zi înăbușitoare, Rizzuto și-a întâlnit grupul de sprijin pentru scaunul cu rotile la o mică grădină zoologică din suburbia Bostonului. Păstrarea rece la căldura de peste 90 de grade nu a fost ușor pentru Rizzuto. Paralizia le fură oamenilor capacitatea de a regla temperatura corpului. Unul dintre consilierii lui Rizzuto, Bill Regan, a venit pregătit cu apă, pachete de gheață, sandvișuri și o sticlă cu pulverizator pe care o stropea frecvent pe fața și picioarele lui Rizzuto.

Rizzuto spune că aceste interacțiuni cu alți oameni în scaune cu rotile îi ajută să-i ridice starea de spirit, deși în această călătorie părea mai concentrat să privească un urs brun, câțiva șerpi și tamarini minusculi, hiperactivi cu bumbac. Nu ar fi putut niciodată să ajungă la grădina zoologică fără un scaun cu rotile motorizat – deși lui Rizzuto i-a luat un an să convingă statul să-l cumpere pentru el. Unul dintre primele lucruri pe care le face Commonwealth Care Alliance atunci când semnează un nou client One Care este să evalueze nevoile de echipamente ale persoanei, spune Tremblay.

One Care este un parteneriat între agenția Medicaid din Massachusetts și Centrele federale pentru Medicare și Medicaid și se concentrează exclusiv pe pacienții cu vârste cuprinse între 21 și 64 de ani cu probleme medicale și comportamentale multiple, complexe. (Un program mai vechi, Senior Care Options, adoptă aceeași abordare pentru pacienții de peste 65 de ani.) Majoritatea celor 13.500 de clienți One Care din Commonwealth Care câștigă mai puțin de 20.000 USD pe an; unii sunt fără adăpost; majoritatea dintre ei au o boală mintală gravă sau o tulburare legată de consumul de substanțe, precum și multe alte afecțiuni cronice de sănătate.

Această abordare de îngrijire cu atingere înaltă începe să economisească bani, spune Palmieri. Un raport de anul trecut al Commonwealth Fund a constatat că, dintre cei 4.500 de membri ai One Care, pacienții înscriși pentru 12 luni continue au avut cu 7,5% mai puține internări în spital și cu 6,4% mai puține vizite la camera de urgență. Pentru cei înscriși în program de cel puțin 18 luni, internările în spital au scăzut cu 20 la sută, arată studiul.

„Majoritatea sistemelor de îngrijire a sănătății funcționează încă într-un mediu în care reducerea utilizării secțiilor de urgență și a pacienților internați dăunează rezultatului.”

Deși fiecare model de îngrijire cu atingere ridicată este diferit, elementele de bază sunt aceleași: concentrarea pe prevenire, asigurarea satisfacerii nevoilor de bază, reducerea tratamentului inutil și construirea de relații cu pacienții. La Universitatea Stanford, de exemplu, un tânăr cu anxietate severă și tulburare obsesiv-compulsivă a cerut o reasigurare constantă (pe lângă medicamentele sale multiple) din partea medicilor și a secțiilor de urgență. Într-un sistem tradițional de îngrijire, personalul de la camera de urgență s-ar putea să-și dea ochii peste cap și să-l trimită rapid pe drum. În schimb, dr. Alan Glaseroff, co-fondatorul programului de îngrijire coordonată de la Stanford pentru a trata angajații universității cu nevoi mari și membrii familiei acestora, i-a dat tânărului de 19 ani numărul său de telefon. La început, ori de câte ori anxietatea lui sau TOC au preluat controlul, tânărul l-a sunat pe Glaseroff sau un alt coordonator de îngrijire de până la șapte ori pe zi.

Dar încet, în decurs de trei ani, bărbatul a învățat să gândească înainte de a suna. Dacă vedea pete în ochi, ar aștepta câteva minute pentru a vedea dacă au dispărut. A fost învățat să folosească tehnici de mindfulness și, dacă simptomul persista, trecea printr-o listă de verificare pentru a vedea dacă era cu adevărat ceva de care să fie îngrijorat. A ajuns să sune la clinică la fiecare două sau trei săptămâni, mai degrabă decât de mai multe ori pe zi, și a învățat să nu se sprijine de personalul clinicii pentru probleme minore. „Acum, nu are nevoie de noi”, spune Glaseroff.

Crearea unor planuri viabile pe termen lung ca acesta înseamnă mult mai puține urgențe. De fapt, în primii săi trei ani, programul Stanford a redus cu 59 la sută vizitele la camera de urgență pentru cei 253 de pacienți ai săi cu 59 la sută, internările în spital cu 29 la sută și costul total pe pacient cu 13 la sută, spune Glaseroff, care predă acest model de îngrijire în ateliere de două zile în toată țara. Potrivit studiului, cabinetul de la Stanford a economisit universității 1,8 milioane de dolari și acum are aproape de două ori mai mulți pacienți.

Secretul economiilor de costuri, spune Glaseroff, este ca pacienții să folosească spitalele și medicii numai atunci când este absolut necesar și să se bazeze pentru cea mai mare parte a îngrijirii lor pe asistenți medicali empatici și relativ ieftini, care se adresează fiecărui pacient aproximativ o dată pe săptămână. În ultimii patru ani, într-o industrie cunoscută pentru epuizarea ridicată și cifra de afaceri, niciunul dintre coordonatorii de îngrijire ai cabinetului său nu a plecat, spune Glaseroff. „Nu au voie să diagnosticheze și să trateze, dar sunt foarte buni la chestiile oamenilor”, spune el. „Miezul este responsabilitatea pentru oameni, nu pentru sarcini.”

Pacienții din program au responsabilități, precum și drepturi, spune Glaseroff. Se așteaptă ca aceștia să se prezinte la programările medicale și să vină la timp din motive de corectitudine față de ceilalți. Li se spune să sune la clinică dacă pot înainte de a merge la camera de urgență și apoi să aștepte câteva minute pentru un apel înapoi, spune Glaseroff. Se așteaptă ca aceștia să își facă partea pentru a se angaja cu coordonatorul lor de îngrijire, chiar dacă sistemul medical nu i-a tratat întotdeauna bine în trecut. „Contează cel mai mult autogestionarea pacientului – ceea ce fac oamenii în cadrul bolii lor cronice 365 de zile pe an”, spune el.

Pentru ca modelul high-touch să funcționeze financiar, un număr mare de pacienți trebuie să rămână suficient de mult pentru a recupera investiția inițială în îngrijirea lor. Astăzi, există doar câteva grupuri de oameni suficient de stabile pentru a susține acest model: oameni care lucrează pentru angajatori importanți, cum ar fi Universitatea Stanford, și cei asigurați de guvernul federal.

Iora oferă asistență medicală lucrătorilor în general, angajatori stabili, cum ar fi Dartmouth College Employees, New England Carpenters Benefits Fund, un trust sindical și membri ai planurilor Medicare Advantage, cum ar fi Humana și Tufts Health Plan. Acest lucru le oferă un grup mare de clienți cu nevoi mari și mușchiul corporativ pentru a evita să fie împins de spitale care nu vor să piardă pacienți, spune Fernandopulle.

Dacă pierde clienți de la alți transportatori de asigurări în primul an sau doi, va avea toate costurile inițiale și nicio economie. Un orizont de timp de cinci ani îi permite Iorei să-și recupereze investiția inițială și să treacă înaintea problemelor – controlul diabetului înainte de a duce la un atac de cord, de exemplu, spune Fernandopulle, a cărei companie supraveghează îngrijirea a aproximativ 20.000 de pacienți în opt state.

Iora și o altă companie cu o abordare similară, Landmark Health, oferă, de asemenea, îngrijire persoanelor care beneficiază de Medicare Advantage, un program finanțat de guvern, administrat privat. Aproximativ o treime dintre persoanele care beneficiază de Medicare aparțin acum programelor Medicare Advantage, care au fost create prin Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile. Administrația Trump și republicanii au propus reduceri uriașe la Medicaid în următorul deceniu. Cu toate acestea, nu este clar dacă astfel de reduceri ar paraliza eforturile de inovare sau ar oferi mai multă urgență pentru a reduce cheltuielile pentru îngrijirea sănătății. „Este o problemă bipartizană faptul că costurile actuale ale îngrijirii sănătății sunt nesustenabile”, spune Krumholz din Yale, „fie că sunt conduse de empatie pentru cei dezavantajați și suferă sau de un imperativ economic”.

Dar există și descurajații încorporate pentru acest tip de îngrijire cu atingere ridicată. Una dintre cele mai evidente este că spitalele fac bani pe pacienți. Dacă reușesc să scadă readmisiile, își limitează și propriile câștiguri. În ciuda eforturilor de a înlocui îngrijirea cu taxă pentru serviciu cu așa-numitele plăți globale, „adevărul este că, în prezent, majoritatea sistemelor de asistență medicală încă funcționează într-un mediu în care reducerea utilizării serviciilor de urgență și a pacienților internați le afectează rezultatul final”, spune dr. Seth Berkowitz, medic primar la Spitalul General din Massachusetts, care studiază modul în care abordarea nevoilor sociale ale pacienților le îmbunătățește sănătatea și reduce costurile.

Mai mult, modelul este dificil de scalat, deoarece toată îngrijirea sănătății este locală. Legile statului, structurile spitalelor și nevoile diferă de la un loc la altul. Ceea ce funcționează în Florida nu funcționează în statul Washington și viceversa, notează Fernandopulle, ale cărui mile de călători frecvent atestă încercările sale de a afla despre noi piețe.

Încet, totuși, aceste eforturi împrăștiate se pot reuni într-o mișcare mai mare. Fernandopulle spune că devine din ce în ce mai ușor pentru companii ca a lui să strângă bani în sectorul privat. Alți factori par să vină împreună. Tehnologia permite companiilor din domeniul sănătății să identifice mai ușor persoanele care riscă să devină super-utilizatori, să le urmărească progresul și să standardizeze unele dintre tratamentele lor.